绪 论（1） 1.病案书写的基本要求（4） 1.1 术语、格式及写作要求（4） 1.2 书写人员的资格认定（5） 1.3 病案书写的及时、完整和科学性（6） 1.4 病案标题的规范化名称（6） 1.5 医疗机构的相应法规（7） 1.6 有关病案内容复印或复制的法规要求（7） 2.门诊病历的书写（9） 2.1 初诊记录（9） 2.2 复诊记录（10） 3.急诊病历的书写（12） 3.1 急诊首诊记录（12） 3.2 急诊留观和抢救记录（14） 4.住院病历书写要求（17） 4.1 住院完整病历的书写（17） 4.2 入院记录的书写（28） 4.3 再入院记录的书写（33） 4.4 首次病程记录的书写（37） 4.5 病程记录的书写（39） 4.6 诊疗计划单的书写（42） 4.7 申请会诊及会诊记录要求（44） 4.8 转科记录要求（46） 4.9 接收记录要求（47） 4.10 交班记录要求（48） 4.11 接班记录要求（50） 4.12 阶段小结的书写（51） 4.13 临床病例讨论的书写（53） 4.14 术前讨论记录的书写（55） 4.15 手术同意书的要求（57） 4.16 麻醉记录的书写（59） 4.17 输血同意书的书写（71） 4.18 手术记录的书写（72） 4.19 抢救记录的书写（74） 4.20 出院记录的书写（77） 4.21 入出院记录的书写（79） 4.22 死亡记录的书写（79） 4.23 入院死亡记录的书写（82） 4.24 死亡讨论记录的书写（83） 5.病案首页填写的要求和格式（86） 6.病案的基本排序要求（95） 7.护理病历书写的基本要求（97） 7.1 概述（97） 7.2 各类护理记录具体书写的要求（100） 8.医疗处方的规范与要求（109） 9.医院网络信息病案的要求（113） 9.1 网络病案的基本要求（113） 9.2 网络病案的设计思想（114） 9.3 与医院信息网络的关系（115） 9.4 电子化病案的要求（115） 附 录A.住院病案质量检查表（116） B.病案信息管理和科室设置的任务及技术规范（118） C.医疗机构病历管理规定（127） D.病历书写的基本规范（试行）（130） E.三级查房对医生和记录的要求（138） ［附］ 三级查房质量评分表（140） （一）基本医疗制度检查内容与评分表（100分）（141） （二）主任教授查房质量评分表（内科系统）（142） （三）主任教授查房质量评分表（手术科室系统）（143） F.常用医疗表格示范（144） （一）病种医疗质量检控表（144） （二）一般表格式病历记录单（145） （三）产科表格式入院记录单（148） （四）住院病人标准健康教育实施单（150） G.常用病案质量评定标准（152） （一）门诊初诊病历质量评价一览表（152） （二）门诊复诊病历质量评价一览表（156） （三）住院病案质量评分标准一览表（160） H.病案书写常见错别字误正对照（168） I.常用医学术语规范名词误正对照表（173） J.常用药物曾用名、现用名对照表（186） K.常用医学计量单位换算公式（208） L.病案常用医学缩略语英汉对照（210） 参考文献（221）